【什么是子宮脫垂和陰道壁膨出】


　　子宮脫垂和陰道壁膨出是兩個(gè)病，但是通常又是合在一起說(shuō)，因為這兩個(gè)病往往是合并存在，被統稱(chēng)為盆腔器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse，英文簡(jiǎn)稱(chēng)為POP），往往也需要一并處理。


　　這一組病和其它的一些疾病，如壓力性尿失禁、陰道松弛、肛門(mén)失禁等往往被歸類(lèi)在一個(gè)相對較新的專(zhuān)業(yè)里面，即婦科泌尿專(zhuān)業(yè)。龔大夫2012年在國外待了近1年，主要就是在集中學(xué)習婦科泌尿的知識，這一領(lǐng)域國際上有較多新的概念和治療措施存在，國內這一方面的診斷和治療也需要更新。


　　發(fā)生子宮脫垂的時(shí)候，子宮的一部分從原有的位置上脫下來(lái)，可能會(huì )伴隨著(zhù)部分的陰道壁膨出，以前壁為主，主要表現為在陰道內可觸及下垂的組織，類(lèi)似乒乓球，有下墜感，重度可能會(huì )影響到膀胱和直腸功能，表現為排尿或者排便困難，有的人需要將脫垂的子宮或者陰道壁推回陰道內才可以小便或者大便。不少人因為下垂的子宮或陰道壁導致長(cháng)期行走的困難，影響到外出活動(dòng)，影響生活質(zhì)量。一般情況下是早晨輕，下午活動(dòng)后加重。


　　根據在美國的統計，POP是一個(gè)影響老年人生活質(zhì)量的疾病，有大概7%的女性一生中有需要做手術(shù)來(lái)糾正脫垂。若加上尿失禁，則有11%的女性一生中有要手術(shù)的機會(huì )。


　　【脫垂分為哪些類(lèi)型】


　　根據脫垂的部位，可以區分為陰道前壁膨出（因為陰道前壁就是膀胱和尿道，所以可能會(huì )合并存在膀胱膨出或者膀胱尿道膨出）、后壁膨出（后壁后方為直腸和腹腔，根據腸道突入，可能會(huì )區分出直腸膨出和小腸膨出）、頂部脫垂（通常是為子宮脫垂，若是以前做過(guò)子宮切除，也可能會(huì )發(fā)生穹隆膨出）。


　　圖1.陰道前壁膨出（膀胱膨出）

　　圖2.陰道后壁膨出（直腸膨出）


　　圖3.子宮脫垂

　　【為什么會(huì )發(fā)生子宮脫垂和陰道壁膨出】


　　大部分人發(fā)生子宮脫垂和陰道膨出是和妊娠分娩有關(guān)，陰道分娩過(guò)程中，胎兒擠壓盆壁，造成盆底肌和神經(jīng)的損傷，因此出現了子宮脫垂和陰道壁膨出。很多人因此關(guān)心是否應該常規行剖宮產(chǎn)來(lái)取代陰道分娩，這僅僅是從預防盆底脫垂角度來(lái)考慮這個(gè)問(wèn)題，剖宮產(chǎn)畢竟是一個(gè)手術(shù)，也是可能會(huì )發(fā)生切口內膜異位、疤痕妊娠、下次妊娠子宮破裂等問(wèn)題，因此并不推薦。


　　另外一個(gè)導致子宮脫垂和陰道壁膨出的因素是絕經(jīng)，絕經(jīng)后隨著(zhù)雌激素的下降，膠原和肌纖維會(huì )出現萎縮，從而會(huì )加重脫垂，這也就是為什么雌激素治療也是有助于緩解脫垂和尿失禁的一個(gè)原因。


　　罕見(jiàn)的一個(gè)因素是先天性的缺陷，大概只占了2%左右，一些罕見(jiàn)的結締組織病如馬凡氏綜合征的病人有可能會(huì )發(fā)生脫垂的風(fēng)險較大。


　　【如何區分程度】


　　通常情況下我們是根據掉出來(lái)的子宮或者陰道壁的最外的部分來(lái)區分程度的，以處女膜為0的位置，處女膜外1cm就是+1，處女膜內1cm是-1。若是最低的部位在-1~+1之間，為2度脫垂，在處女膜內1cm以上者為1度，脫出部分在處女膜外1cm以上者為3度，到了全部子宮陰道壁全部脫出就為4度了。區分分度有助于了解病情的輕重程度，并以此可以做出治療方案的決策。一般情況下3度以上會(huì )有明顯的癥狀，需要手術(shù)治療。


　　【哪些情況有可能會(huì )加重疾病】


　　慢性咳嗽、便秘、有其它導致腹壓增高的情況均會(huì )加重便秘，體重超重也是一個(gè)危險因素。


　　若是有這些因素存在，有可能會(huì )增加手術(shù)后復發(fā)的風(fēng)險，一般建議在手術(shù)之前要行治療。


　　【該如何治療】


　　對于輕度的、癥狀不明顯的脫垂，不需要進(jìn)行手術(shù)治療，可以先嘗試進(jìn)行盆底肌鍛煉，通過(guò)收縮盆底肌，加強盆底肌肉的力量，以緩解脫垂。絕經(jīng)后的患者也可以考慮局部使用雌激素。


　　對于輕度、中度的陰道壁膨出和子宮脫垂，也可以嘗試鉺激光治療，其原理是通過(guò)激光輻照陰道粘膜組織，使得膠原發(fā)生重構，陰道粘膜會(huì )攣縮，緩解陰道壁膨出和子宮脫垂的程度，對陰道松弛和尿失禁也會(huì )有改善。


　　對于3度以上的脫垂或者有癥狀性的脫垂，可以考慮手術(shù)治療，根據患者的年齡、生育要求、是否存在著(zhù)復發(fā)的因素，綜合考慮手術(shù)方式，年輕的患者，可以考慮曼氏手術(shù)，截除部分的宮頸，并加固韌帶，韌帶加固可以通過(guò)陰道或者腹腔鏡下完成。年齡較大的患者，可以根據膨出的具體的位置，可以行局部陰道壁的修補或者子宮切除+韌帶加固，對于4度的患者或者復發(fā)的患者，也可以考慮行網(wǎng)片置入加固手術(shù)。重度的患者把子宮或者陰道壁懸吊到骶骨的骨膜上也是一種比較經(jīng)典的手術(shù)方式。若是高齡沒(méi)有性生活要求，也可以考慮行陰道封閉手術(shù)，也可以獲得較好的效果。


　　手術(shù)方式?jīng)]有一個(gè)統一的方式，需要個(gè)體化治療。


　　【一定要選擇用網(wǎng)片植入嗎】


　　在過(guò)去的10多年，網(wǎng)片植入手術(shù)在國內被很多醫生追捧，被視作為一種新的治療盆腔器官脫垂的新治療方案。我在2012年在國外系統學(xué)習了婦科泌尿知識之后，改變了我的觀(guān)點(diǎn)，我去美國和英國參觀(guān)全球2家非常知名的婦科泌尿中心，發(fā)現他們均未把網(wǎng)片手術(shù)當做一個(gè)主要的治療方案。2012年，美國的FDA也對陰道植入網(wǎng)片發(fā)出了警告，今年FDA又把網(wǎng)片植入手術(shù)修改為“高風(fēng)險”手術(shù)。在2012年之后，之前在中國占有重要市場(chǎng)份額的PROLIF和PROSIMA退市，這一系列的變化，讓越來(lái)越多的醫生開(kāi)始改變對網(wǎng)片植入手術(shù)的看法。事實(shí)上，從2012年以后，在美國做網(wǎng)片植入的手術(shù)已經(jīng)越來(lái)越少。


　　國際婦科泌尿學(xué)會(huì )在2013年發(fā)表了一個(gè)專(zhuān)家共識，提出僅僅在復發(fā)的患者或者2度以上膨出合并有慢性咳嗽等風(fēng)險的時(shí)候，使用網(wǎng)片是可以有明確的受益，其它的3度以上的膨出只是可能受益，效果不明確，但是對于后壁膨出或者年輕的患者，網(wǎng)片手術(shù)尤其不適合。


　　因此，發(fā)生脫垂以后，并非一定是要使用網(wǎng)片的，具體的手術(shù)方式還需要和醫生進(jìn)行溝通。


　　【手術(shù)的風(fēng)險會(huì )有哪些】


　　脫垂的修補手術(shù)，主要是要影響到周?chē)呐R近器官，主要是膀胱、直腸。尿失禁和脫垂類(lèi)似于姐妹，通常是有合并存在的可能性，有些患者甚至在手術(shù)之前沒(méi)有尿失禁，在手術(shù)以后新發(fā)尿失禁。


　　網(wǎng)片植入手術(shù)的風(fēng)險包括有在植入后出現網(wǎng)片的暴露、侵蝕到臨近器官，造成新的膀胱刺激癥狀等，繼發(fā)感染也是一個(gè)方面的問(wèn)題。


　　【手術(shù)前后需要注意什么事項】


　　手術(shù)前若是有加重術(shù)后脫垂的因素，應該要考慮事先糾正，如減重、緩解便秘和治療慢性咳嗽。


　　若是已經(jīng)絕經(jīng)，我們一般是在手術(shù)前用局部陰道用的雌激素使用2周，讓局部的陰道粘膜增厚，術(shù)后也可以繼續長(cháng)期使用下去，有助于減少復發(fā)。


　　若是有陰道壁或者子宮的潰瘍，應該在手術(shù)前治療。


　　在手術(shù)以后，應避免有腹壓增高的用力動(dòng)作，應該在3個(gè)月內禁止性生活，避免提超過(guò)1個(gè)熱水瓶重量的重物。


　　【有可能會(huì )復發(fā)嗎】


　　是的，具體的復發(fā)概率取決于年齡和手術(shù)的方案。利用自身組織做的修補手術(shù)，相對復發(fā)的幾率大些，有25%的患者有可能會(huì )出現復發(fā)，而網(wǎng)片使用的相對小些，有5~10%的失敗率。


　　【合并有尿失禁如何處理】


　　若是在手術(shù)前發(fā)現有尿失禁，一般是要在手術(shù)過(guò)程中同時(shí)行尿失禁的糾正手術(shù)，因為通常是在脫垂糾正了之后原有的尿失禁會(huì )加重，也有些病人可能在術(shù)前沒(méi)有的，在手術(shù)之后新出現尿失禁。有關(guān)于尿失禁的治療，我之前有寫(xiě)過(guò)科普，請在微信平臺回復“005”了解更多。


　　【如果我還想生孩子怎么辦】


　　如果輕度，可以考慮做盆底肌鍛煉，一般手術(shù)是要推遲到完成生育了之后考慮，因為再次的妊娠分娩是可能會(huì )加重脫垂，使得手術(shù)的效果喪失。若是癥狀嚴重，也可以考慮行曼氏手術(shù)。